1/5 - KRISDemographics

 DATE OF BIRTH :
AGE

2/5 - KRISDemographics

3/5 - KRISContact

4/5 - KRISEmergency Contact

5/5 - KRIS
Borang Kebenaran
Authorization Form
Dengan pendaftaran program ini, saya mengesahkan perkara berikut :
- Saya faham bahawa penyertaan saya adalah secara sukarela dan saya boleh menarik diri dari program Masyarakat Sihat pada bila-bila masa tanpa memberi alasan atau dikenakan sebarang penalti, dan ini tidak akan mempengaruhi rawatan saya di masa hadapan.
- Saya faham bahawa semua maklumat saya akan dirahsiakan dan tidak akan didedahan melainkan jika ia dikehendaki oleh undang-undang.
- Saya faham bahawa penyertaan saya dalam program saringan kesihatan ini tidak akan dilindungi oleh insurans.
- Selain daripada kecederaan yang disebabkan oleh kelalaian dan kecuaian petugas, saya dengan ini melepaskan dengan menggugurkan UiTM dan semua petugas dari semua liabiliti berhubung dengan, wujud dari atau berkaitan dengan penyertaan saya. Saya bersetuju untuk menjadikan mereka tidak bertanggungjawab terhadap apa-apa kemudaratan atau kerugian yang mungkin akan saya tanggung disebabkan penyertaan saya.
Saya bersetuju untuk mendaftar dan menggunakan aplikasi web Masyarakat Sihat HASA (MaSiH) di komputer atau telefon bimbit.
Saya bersetuju untuk menyertai saringan kesihatan dan konsultasi perubatan oleh staf Hospital Al-Sultan Abdullah UiTM.
Saya bersetuju untuk pihak Hospital Al-Sultan Abdullah UiTM menghubungi saya, ahli keluarga atau waris terdekat jika terdapat keperluan untuk rawatan susulan.                   
Saya bersetuju untuk pihak Hospital Al-Sultan Abdullah UiTM menggunakan maklumat-maklumat yang diperolehi bagi kegunaan penyelidikan dan penerbitan.                                      
Saya bersetuju untuk pihak Hospital Al-Sultan Abdullah UiTM menghubungi saya, ahli keluarga atau waris terdekat di masa hadapan jika terdapat keperluan untuk memperoleh maklumat-maklumat lain bagi kegunaan penyelidikan dan penerbitan.                                                         
With the registration of this program, I confirm the following :
- I understand that my participation is voluntary, and I can withdraw from the program at any time without giving a reason or incurring any penalty, and this will not affect my treatment in the future.
- I understand that all my information will be kept confidential and will not be disclosed unless it is required by law.
- I understand that my participation in this health screening program will not be covered by insurance.
- Except for damages resulting from negligent or malicious conduct of the officers, I hereby release and discharge UiTM and all participating officers from all liability associated with, arising out of, or related to my participation. I agree to hold them harmless from any harm or loss that may be incurred by me due to my participation.
I agree to register and use the Masyarakat Sihat Hospital Al-Sultan Abdullah (MaSiH) web application on a computer or mobile phone.
I agree to participate in health screening and medical consultation by the staff of Hospital Al-Sultan Abdullah UiTM.
I agree (based on the information provided by me), including my family members or next of kin to be contacted by Hospital Al-Sultan Abdullah UiTM, if there is a need for follow-up treatment.
I agree if Hospital Al-Sultan Abdullah UiTM use the information obtained for research and publication use.                    
I agree (based on the information provided by me), including my family members or next of kin to be contacted by Hospital Al-Sultan Abdullah UiTM, in the future if there is a need to obtain other information for research and publication use.